(093) 911 6911
1Осадчий А.И., 2Левицкая Е.В., 2Минченко П.П.
к вопросу о лечении ТРОМБОЭМБОЛИи легочной артерии
1 Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, 2Александровская городская клиническая больница, Киев
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой летальностью – около 30% [1,2,3]. В общей структуре причин летальных исходов сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА занимает третье место [3]. В 85% наблюдений ее вызывает венозный тромбоз в системе нижней полой вены [10], который в 10 - 20% случаев протекает бессимптомно. У 5% больных это приводит к массивной ТЭЛА с внезапной смертью [10,11]. Тромболитическая терапия стала методом выбора лечения данной патологии. Особого внимания заслуживают пациенты со сформировавшейся хронисеской постэмболической легочной гипертензией (ХПЛГ). Ее формирование наблюдают у 0.1- 4% пациентов, перенесших острую ТЭЛА [7-9].
Драматизм ситуации усугубляется плохим прогнозом, как естественного течения заболевания, так и результатов консервативного лечения. Основным фактором, способствующим уменьшению продолжительности жизни, является развитие дисфункции ПЖ на фоне избыточного давления в ЛА. Так, пациенты со средним давлением в легочной артерии (Ср. ДЛА) >30 мм рт. ст. имеют пятилетнюю выживаемость 30%, а его увеличение более 50 мм рт. ст., снижает пятилетнюю выживаемость до 10% [4-6] По сообщениям ряда клиник пятилетняя выживаемость пациентов после хирургического лечения остается на уровне 80 - 83%, что явно свидетельствует в пользу метода лечения.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, постромбоэмболическая легочная гипертензия, тромболизис, венозный тромбоз, Д-димер.
Целью работы явилось определение рациональной лечебной тактики у пациентов с различными клиническими формами тромбоэмболии легочной артерии.
Материал и методы. Под наблюдением и лечением находилось 255 пациентов с клиническим диагнозом тромбоэмболия легочной артерии. Возраст пациентов составил 18 - 84 года (в среднем 49±6,4 лет). Диагноз предполагал анализ клинических данных и лабораторных исследований: общего анализа крови, мочи, биохимические показатели крови, включая определение уровня D-dim. Инструментальные исследования предполагали запись ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии, и ангиопульмонографии. Систолическое давление в легочной артерии (СтДЛА) было в пределах 45 – 85 мм рт. ст. и в среднем составило 66±9,0 мм рт.ст., общее легочное сопротивление (ОЛС) в среднем составило - 850±135 дин/cм2/с-5. Объем лечебных мероприятий определялся, принимая во внимание клиническую картину, длительность заболевания, расстройства центральной гемодинамик и дисфункции ПЖ, по данным Эхо-КГ, и уровня D-dim в крови. Консервативное лечение выполнено 235 (92,2 %) пациентам и 20 (7,8 %) - проведено удаление тромбоэмболических образований хирургическим путем в связи неэффективностью терапевтических мероприятий.
Результаты исследования. Массивная легочная эмболия диагностирована у 85 (33,3 %), субмассивная у 35(14,9%) и немассивная – у 135(52,9 %) пациентов. Дисфункция правого желудочка выявлена у всех пациентов массивной и субмассивной ТЭЛА и у 59 (43,7%) пациентов немассивной легочной эмболией. Правожелудочковая дисфункция как предиктор более выраженных гемодинамических расстройств кровообращения таких как - кардиогенный шок, склонность к артериальной гипотензии, был характерен для массивной и субмассивной ТЭЛА (соответственно 95 % и 34 % p <0.05, r=0,86).
Не менее важным показателем остроты тромботического процесса на фоне ТЭЛА был значительно повышенный уровень D-dim в крови. Так у пациентов острой легочной эмболией, в зависимости от остроты процесса и объема тромбоза, отмечено выраженное его повышение в крови (10000±2000 nng/l) в первые 5-7 дней, что было характерно для 92% пациентов острой ТЭЛА. Интерпретация незначащего увеличения уровня D-dim крови (500±50 nng/l) на фоне выраженной гипертрофии миокарда ПЖ (≥7±2 мм p<0.05, r=0,78) трактовалось нами как постромбоэмболическая легочная гипертензия (ПЛГ) и была выявлена у 20 (7,8%) пациентов. Тромболитическая терапия проведена всем пациентам массивной и субмассивной ТЭЛА, а также 59 (43,7%) пациентам немассивной ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой и дисфункцией ПЖ. В качестве тромболитика использован ТАП «Alteplaza» - 100 мг, или стрептаза - 1500000 МЕ. Длительность в/в инфузии составила 120 минут. Пациенты немассивной ТЭЛА и стабильной гемодинамикой без дисфункции ПЖ получали инфузию гепарина. После болюсного введения 10000 МЕ гепарина, налажена в/в его инфузия в дозе 18 МЕ/кг/час. Контроль АЧТВ, позволял корригировать скорость инфузии и удерживался в 1,5 – 2,0 выше исходного уровня.
Длительность антикоагулянтной терапии составила 7 дней с последующим переходом на прием непрямых антикоагулянтов. Пациенты, которым была исключена острая тромбоэмболия ЛА о чем свидетельствовал низкий уровень D-dim, выраженная гипертрофия миокарда ПЖ, и явлениями хронической правожелудочковой недостаточности были оперированы. Оперативное лечение проведено 20 (7,8 %) пациентам: с использованием искусственного кровообращения 8 и по закрытой методике на стороне поражения - 12 пациентов. Положительный эффект лечения наблюдали у 230 (90,2 %) пациентов. Показателем положительного результата (таб.1) было снижение систолического давления в легочной артерии на 42,3 %, увеличение CИ на 27,6 % и снижение ОЛС 31,2 %, и повышение Pa02 на 28,6 % (p <0,05). Восстановление гемодинамики сопровождалось увеличение функционального класса NYHA в 1,2 у 93% пациентов (таб.2). Летальность составила 2.7% (7).
Таблица 1.
Исследование гемодинамики и Ра О2 у больных с ТЭЛА до и после лечения n=248.
Показатель |
До лечения |
После |
р |
|
|||
СтДЛА, мм рт.ст. |
66±4 |
38±2,6 |
<0 ,05 |
||||
ОЛС, дин/см2/с-5 |
965±234 |
301±123 |
<0,05 |
||||
Ра О2, мм рт.ст. |
65±11 |
91±11 |
<0,05 |
||||
СИ, л/мин/м2 |
2,1±0,7 |
2,9±0.9 |
<0,01 |
Обсуждение. Вопреки устоявшемуся мнению о низкой эффективности консервативных методов лечения ТЭЛА и ее малоперспективности наш опыт лечения убеждает в обратном. Во многом эффект лечения определяется своевременным ее оказанием. Главным пунктом в достижении результата есть нормализация давления в ЛА и снижение общелегочного сопротивления. Основным фактором, способствующим уменьшению продолжительности жизни, является развитие дисфункции ПЖ на фоне избыточного давления в ЛА. Так, пациенты со средним давлением в легочной артерии (Ср. ДЛА) >30 мм рт. ст. имеют пятилетнюю выживаемость 30%, а его увеличение более 50 мм рт. ст., снижает пятилетнюю выживаемость до 10%
Таблица 2.
Распределение больных ТЭЛА по степени легочной гипертензии до и после лечения.
Степень ЛГ |
СтДЛА мм рт.ст. |
До лечения |
После |
P |
||
n = 255 |
% |
n = 248 |
% |
|||
0 |
≤ 30 |
0 |
0 |
85 |
34.2 |
> 0.05 |
I |
31 – 50 |
109 |
42.9 |
125 |
50.6 |
> 0.05 |
II |
51 – 70 |
134 |
52.4 |
31 |
12.7 |
> 0.01 |
III |
71 – 90 |
12 |
4.7 |
7 |
2.8 |
< 0.01 |
IV |
>90 |
- |
- |
- |
- |
- |
[4,5]. Достижение положительного результата в нашей серии наблюдения обусловлены именно снижением указанных показателей. Клиническое определение маркеров острого тромбоза в сочетании с определением дисфункции ПЖ позволило значительно повысить качество диагностики и определять оптимальный тип лечения
Выводы.
1. Повышение эффективности лечения обусловлено определением эффективного терапевтического окна для тромболизиса - в среднем 6±0,8 дн с положительным результатом тромболитической терапии 87,1% случаев. Его предикторами являются давность заболевания не менее 72 часов и СДЛА < 60 мм рт. ст.
2. Определение маркеров тромбоза - чувствительный метод диагностики острых тромботических состояний. Использование определение D-dim совместно с определением нарушения функции ПЖ позволяет повысить точность диагностики ТЭЛА (соответственно 95 % ,p <0.05, r=0,86).
3. Методом выбора лечения пациентов ХПЛГ остается хирургическая дезоблитерация ветвей легочной артерии.
Литература.
1. Осадчий А.И. Хирургическое лечение постромбоэмболической легочной гипертензии. // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць серцево – судинних хірургів України. Вип. 11. – К., 2003. – с.269-70
2. Alpert J.S., Dalen J.E. epidemiology and natural history of venous thromthromboebolism. // Prog Cardiovasc Dis.- 1994.-36 : 417-422.
3. Benotti JR, Ockene S, Alpert JS: The clinical profile of unresolved pulmonary embolism. Chest 1983; 84: 669-678.
4. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Herveґ P, de Perrot M, Cerrina J, Ladurie FL, Lehouerou D, Humbert M, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004;23:637–648.
5. Hartz RS, Byrne JG, Levitsky S, Park J, Rich S. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. // Ann Thorac Surg.- 1996.- Nov;62(5):1255-9
6. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite PA, Kerr KM, Channick RN, Fedullo PF, Auger WR. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:1457–1462.
7. Lewczuk J, Piszko P, Jagas J, Porada A. Wojciak S, Sobkowicz B, Wrabec K. Prognostic Factors in Medically Treated Patients With Chronic Pulmonary Embolism.// Chest.- 2001.- Mar; 119 (3): 818-23.(8)
8. Moser KM, Bloor CM: Pulmonary vascular lesions occurring in patients with chronic major vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 1993; 103: 685-692.
9. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation – perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective investigators of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). // JAMA.-1990; 263:2753-2759
10. Wartski M, Collignon M-A. Incomplete recovery of lung perfusion after 3 months in patients with acute pulmonary embolism treated with antithrombotic agents. J Nucl Med 2000;41:1043-1048; Dantzker DR, Bower JS: Partial reversibility of chronic pulmonary hypertension caused by pulmonary thromboembolic disease. Am Rev Respir Dis 1981; 124: 129-131.
11. Weir EK, Archer SL, Edwards JE: Chronic primary and secondary thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 1988; 93: 149S-154S.
Запис на консультації та обстеження:
0939116911 (+ viber)
clinica.angioplus@gmail.com
Україна, 07400, Київська область,
Броварський район, місто Бровари,
вулиця Соборна, будинок 18, приміщення 5