Клиника сосудистой хирургии
Ангіо

(093) 911 6911

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМЫ БРАНШИ ДИСТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

 

Осадчий А.И., 1Завгородний А.А., 1Левицкая Е.В., 1Минченко П.П.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМЫ БРАНШИ ДИСТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

 

Государственное научное учреждение “Научно-практический центр профилактической и клинической медицины ”Государственного управления делами, Киев;

1Александровская клиническая больница, Киев.

 

Ключевые слова: аортобедренное шунтирование, ложная аневризма, облитерирующий атеросклероз, критическая ишемия нижних конечностей, компьютерная томография, острый инфаркт миокарда

Хирургическое лечение больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в последние годы приобрело большое распространение [1–7]. Многие ангиохирургические центры Украины и отделения сосудистой хирургии многопрофильных больниц ежегодно выполняются сотни реконструктивных операций на артериях, по восстановлению кровоснабжения ишемизированных конечностей. [8, 9]. Столь широкое клиническое применение различных реконструктивных методик предполагает накопление в среде оперированных пациентов требующих повторных вмешательств[10,11]. Формирование ложных аневризм дистальных анастомозов относится к поздним осложнениям с частотой 2 - 5,4% [6, 7, 8, 12]. Данное осложнение требует повторного вмешательства, направленного на восстановление анатомической целостности места анастомоза и сохранения кровоснабжения конечности. Результаты оперативного лечения ЛА анастомозов после реконструктивных сосудистых операций нельзя признать удовлетворительными, особенно при осложненных аневризмах, сопровождающихся высокой летальностью достигающей 50% [5,7]

Нам представляется интересным описание случая успешного устранения ложной аневризмы огромных размеров области дистального анастомоза бранши протеза и восстановления кровотока в ишемизированной конечности у пожилого пациента.

Клиническое наблюдение. Пациент Б, 74 лет обратился с жалобами на пульсирующее опухолевидное образование в левой паховой области, похолодание левой нижней конечности, умеренной болезненности при ходьбе на расстояние до 700 метров и в покое. Из анамнеза: в 2006 году выполнено аортобедренное бифуркационное шунтирование по поводу с-ма Лериша. Ранний послеоперационный период осложнился развитием стойкой гипотензии потребовавшей реанимационных мероприятий и повторного хирургического вмешательства в связи с кровотечением. Через год после перенесенной операции на аорте, выполнено грижесечение паховой грыжи слева, в этом же году перенес крупноочаговый ИМ. Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В левой паховой области определяется опухолевидное образование мягко-эластической консистенции диаметром до 10 см, пульсирующее синхронно частоте пульса. Кожа области выпячивания не изменена. Со слов пациента опухоль за истекший месяц увеличилась более чем в два раза в объеме, что побудило его обратится за помощью. На контрольной допплерографии брюшной полости определяется обычного размера брюшная аорта, окклюзия подвздошных и поверхностной бедренной артерии c обеих сторон. ГБА справа проходима, слева сужена в области отхождения до 80%. Слева в области дистального анастомоза лоцируется аневризма 7х8 см с пристеночными тромботическими массами. Кровоток по левой бранше протеза сохранен. Для уточнения характера поражения и объема предполагаемой реконструкции выполнена СКТ с контастированием. Анализ полученных результатов указывал на формирование аневризмы в области левой бранши протеза и стенотического сужения Исходя из наличия выраженного кальциноза первой порции ГБА слева и ее стеноза до 90% с выраженным кальцинозом передней ее стенки, местом пригодным для реконструкции признана дистальная часть ГБА, лишенная обызвествления и достаточного диаметра – 5-7 мм.

Операция выполнялась под спинальной анестезией. Внебрюшинным доступом выделена левая бранша сосудистого протеза. В зоне ее расположения (левая подвздошная ямка) выраженный спаечный процесс, что потребовало длительного времени для освобождения из сращений. При пальпации выделенной бранши определяется выраженное систолическое дрожание, указывающее на препятствие оттоку. Диаметр бранши протеза 12-14мм. Бранша протеза поперечно пережата зажимом . Бедренным доступом  выделена глубока артерия бедра и верхняя треть поверхностной бедренной артерии. При ревизии – поверхностная бедренная артерия в виде тяжа не пульсирует, в ГБА пульсация отсутствует, стенки ее эластичны и мягкие на ощупь в дистальной части, лишена атеросклеротических уплотнений, диаметром 5-7 мм. 

После пережатия дистальной части ГБА аневризматический мешок резецирован. Вид места формирования аневризмы представлено на рисунке 2. Полость аневризмы выполнена тромботическими массами на 1/3, с сохраненным кровотоком через тазовые ветви. Они прошиты изнутри и перевязаны. Стенки мешка представлены участками рыхлой соединительной ткани и остатками сосудистого протеза. Вскрыт просвет ГБА с хорошим ретроградным кровотоком. Сформирован анастомоз протезом ПТФЕ Ø 7мм между ГБА и браншей сосудистого протеза. Проксимальный конец протеза проведен в брюшную полость под пупартом и сформирован анастомоз конец в конец с правой  браншей протеза (рис.1)

Операция закончена послойным ушиванием ран. С хорошим клиническим эффектом пациент выписан на 8 день из клиники. Кровоток по шунту на момент выписки определяется хороший, около 150 мл/мин.

Обсуждение. Формирование ложных аневризм (ЛА) магистральных артерий после реконструктивных операций на сосудах аортобедренного сегмента, относят к группе поздних послеоперационных осложнений. Частота их возникновения составляет 2 - 5,4% [2, 4, 9, 10]. Наиболее часто они обнаруживаются в течение первых 5 лет после операции [1,4,6]. Обычно они проявляются после операций шунтирования или протезирования по поводу атеросклеротических окклюзии в аортобедренном артериальном сегменте и чаще всего, в 70 - 80%, они локализуются в области дистального анастомоза протеза и бедренной артерии [1,3,4]. Причины их формирований разнообразны: прогрессирование атеросклероза оперированной зоны, деградация шовного материала, разрушение стенки сосудистого протеза, несоответствие размеров протеза и сосуда, инфекционные осложнения. Особенно часто ее формированию способствует восстановление кровотока в глубокую артерию бедра после предшествующей реконструкции с обширной эндартерэктомией. Все перечисленные факторы кроме инфицирования имели место у нашего пациента. Среди причин, приводящих к образованию ЛА, существенную роль играют несостоятельность швов анастомоза протеза с артерией, стеноз в зоне анастомоза, артериальная гипертензия, которые наблюдались у пациента. Морфологические исследования показывают, что образование ЛА, как правило, сопровождается прогрессированием атеросклеротического процесса в зоне проведенной реконструкции [5, 7, 12], что довольно четко было выявлено при допплерографии и СКТ обследовании и подтверждено во время операции в нашем наблюдении. Вопросы диагностики имеют определяющее значение в определении тактики лечения. Рентгеноконтрастная ангиография, применявшаяся до недавнего времени как основной диагностический метод, с появлением СКТ значительно расширила информативность обследования [5, 6]. В нашем конкретном случае это позволило до операции определить анатомические условия для формирования дистального анастомоза. Определив выраженный кальциноза в первой порции ГБА и его отсутствие в дистальных отделах, позволило успешно выполнить вмешательство. Ультразвукове исследование как и прежде является основным неинвазивным методом обследования, обладая высокой информативностью и доступностью [2, 6, 11].

Таким образом, учет всех перечисленных особенностей патологического процесса позволило достичь хорошего клинического результата – восстановления кровотока в ишемизированной конечности после иссечения ложной аневризмы области дистального анастомоза с бедренной артерией. Выбор материала для замещения разрушенного сосуда сыграло решающую роль в достижении положительного результата. Синтетические протезы из полимерных материалов, могут служить надежным источником сосудов для алотрансплантации [7,9,11].

Литература.

1.      Жариков В.И., Иванов Л.Н., Катынов В.В., Куропкина H.A. Хирургическое лечение ложных аневризм анастомозов после аорто-бедренного шунтирования // Человек и сердце: международный форум. Н. Новгород, 2000.-С. 64-66.

2.      Кузнецов, М.Р., Туркин П.Ю. Современное состояние проблемы реокклюзий после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей.  // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. - № 3.-С. 71-76.

3.      Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Пирогов В.Г., Копейка И.А. Проблемы поздних рестенозов после реконструктивных вмешательств на аорте и магистральных артериях  // Всероссийская конференция хирургов. — Махачкала, 2003.

4.      Отдаленные результаты реконструктивных операций в аорто-бедренном сегменте у больных с критической ишемией нижних конечностей // XII Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Казань, 2001. - С. 88-89.

5.      Тюкачев В.Е., Бутылкин A.A., Морозов И.В. и др. Тактика при поздней реокклюзии эксплантата в аорто-бедренном сегменте  // Всероссийская конференция хирургов : тез. докл. Махачкала, 2003.

6.      Фокин A.A., Вербицкий Л.П, Кусень М.П. Ложные аневризмы анастомозов через 20 лет после реконструкции на аорто-бедренной зоне  // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т. 7, № 3. - С. 98-99.

7.      Albertini J. N., Barral X., Branchereau A. et al. - Long-term results of arterial allograft below knee bypass grafts for limb salvage: A retrospective multicenter study // J. Vase. Surg. 2000. Vol. 31.P. 426–435.

8.      Asher E., Haimovici H. Haimovici’s vascular surgery.2004; 695-702

9.      Chew D. K., Conte M. S., Donaldson M. C. et al. Autogenous composite vein bypass graft for infrainguinal arterial reconstruction // Ibid. 2001. Vol. 33. P. 259–264.

10.  Green R.M., Abbott W.M., Matsumoto Т., Wheeler J.R., Miller N., Veith F.J., Money S., Garrett H.E. Prosthetic above-knee femoropopliteal bypass grafting: five-year results of a randomized trial//J. Vase. Surg. 2000 - Vol.31,№3 - P.417-425. 

11.  Katsamouris A., Giannoukas A., Alamanos E. et al. - Experience with new techniques for extraanatomic arterial reconstruction of the lower limb // Ann. Vase. Surg. 2000. Vol. 14. P. 444–449.

12.  Noszszyk B. H., Dielska H., Noszszyk B. et al.- False aneurysms of the proximal anastomosis of the arterial prosthesis and the abdominal aorta . // Med Sei Monit.- 2000. Vol. 6, № 2. - P. 390-398.

Запис на консультації та обстеження:

0939116911 (+ viber)

clinica.angioplus@gmail.com

 

Україна, 07400, Київська область,
Броварський район, місто Бровари,
вулиця Соборна, будинок 18, приміщення 5

Консультації

© Судинний хірург - 2023 г.
 
    (093) 911 6911

Web-cтудия ArtReaktor.com
 
УЗИ сосудов, варикоз, сосудистый хирург — консультация специалиста.