(093) 911 6911
Черняк В. А., Дынник О.Б., Ковалевская О.А., Зоргач В.Ю., Черняк А.В.
РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКА В ХИРУРГИИ ВЕРВЕЙ ДУГИ АОРТЫ
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев
Цель. Проанализировать эффективность ультразвукового метода исследования в лечении докритической ишемии головного мозга.
Материалы и методы. Тридцать семь пациентов с докритической ишемией головного мозга было рандомизировано на два группы. Больные первой группы получали дважды по 8 г L-аргинина на сутки и затем были оперированы на сонних артериях, второй – оперированы без применения препаратов аргининовой группы с обязательным ультразвуковым мониторингом в течении всего периода наблюдения в течение 3 недель. Состояние магистральных артерий шеи и артерий виллизиева круга оценивали методом дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) и транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) на ультразвуковом диагностическом комплексе ULTIMA PA (г. Харьков, Украина) линейным датчиком с частотой 7 МГц и секторным 2 МГц соответственно. Визуализация кровотока с помощью цветного допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК) при ТКДС значительно облегчала поиск ультразвукового окна для исследования артерий виллизиева круга, выбор оптимального сегмента для регистрации спектра кровотока с последующей корректной количественной оценкой параметров кровотока. Мониторинг кровотока по средней мозговой артерии, в т.ч. во время операции, проводили методом транскраниальной допплерографии (ТКД) на специализированной ультразвуковой диагностической системе «АНГИОДИН-2К» (БИОСС, Россия) с программным обеспечением в составе медицинской базы данных WinPatientExpert® и системы мониторинга Monitex® импульсным датчиком 2 МГц. Мониторинг кровотока по правой и левой средней мозговой артериях одновременно проводили из транстемпорального (височного) доступа с помощью специального головного шлема с мониторными датчиками. СМА расположена латерально и немного кпереди, как продолжение внутричерепного отдела ВСА. Кровоток направлен к датчику. Локация через темпоральное окно достаточно точно соответствует абсолютному значению скорости кровотока в СМА (угол между вектором потока крови и направлением УЗ датчика приближается к нулю). Прибор позволял проводить мониторинг кровотока длительностью до 5 часов.
Определяли следующие параметры кровотока:
Vs – пиковая систолическая скорость кровотока, см/с;
Vd – максимальная скорость кровотока в период конечной диастолы, см/с;
Vm – средняя скорость кровотока (интегральное значение пиковой скорости кровотока за сердечный цикл), см/с;
HR – частота сердечных сокращений, уд/мин;
PI – пульсаторный индекс (индекс Гослинга), характеризует циркуляторное сопротивление в бассейне лоцируемой артерии и рассчитывается по формуле: PI = (Vs - Vd )/Vm. Уменьшение диастолической скорости или средней скорости кровотока приводит к увеличению этого показателя, указывая на повышение циркуляторного сопротивления.
RI – индекс резистентности (циркуляторного сопротивления, индекс Пурселло). Рассчитывается по формуле: RI = (Vs - Vd)/Vs. Увеличение этого индекса также указывает на повышение циркуляторного сопротивления, а его снижение на снижение периферического сопротивления в бассейне лоцируемой артерии.
Результаты. L-аргинин улучшил скоростные показатели мозкового кровотока до операции на 61 % и показатели мозкового кровотока во время пережатия сонних артерій на 42 % (p <0.05). В группе плацебо существенных изменений обнаружено не было. Терапия L-аргинином также улучшила эндотелийзависимую вазодилатацию соннной артерии, тогда как терапия другими препаратами такого эффекта не имела. Была обнаружена существенная линейная корреляция между коэффициентом L-аргинин/асимметричный диметиларгинин (AДMA) и возможностью болем длительного пережатия сонной артерии без угрозы развития ишемического инсульта (r=0.359, p<0.03). Лечение L-аргинином увеличивало коэффициент L-аргинин/AДMA в плазме и экскрецию нитратов и цГМФ в моче, которая указывает на нормализацию биосинтеза эндогенного NO. Терапия другими препаратами существенно не влияла на параметры эндотелийзависимой вазодилятации. Коэфициент качества жизни, оцененный в аналоговом масштабе, увеличился с 3.51 ± 0.18 до 8.3 ± 0.4 в группе аргинина, до 7.0 ± 0.5 в группе терапии другими препаратами (каждый p <0.05) и в дополнительной группе плацебо до 4.3 ± 0.4.
Таблица 1
Анатомическая характеристика БЦА
Диаметр |
Морфологические изменения |
Ход артерии |
- не изменён - нарушен - деформация, извитость ( С-, S-, волнообразная, петлеобразная) |
Просвет артерии |
- не изменён - проходим - сужен (на всём протяжении или локально) - расширен (на всём протяжении или локально) - окклюзирован (облитерирован, тромбирован) |
Стенка артерии |
- толщина слоя «интима-медиа» (мм) - равномерное или неравномерное утолщение - эхогенность - ровность внутреннего контура |
Атеросклеротические бляшки (АСБ) |
- локализация - протяженность - % стеноза (по диаметру и по площади) - поверхность бляшки - однородность структуры (гомогенная, гетерогенная) - эхогенность (гипер-, гипоэхогенная) - осложнённая – наличие УЗ-признаков изъязвления и кровоизлияния - наличие кальция (включения или кальцинированная АСБ) |
Гемодинамическая характеристика БЦА |
|
Характер кровотока |
- направление (антеградный, ретроградный, реверсивный) - организованный (ламинарный) - дезорганизованный (турбулентный) - коллатеральный - отсутствует |
ЦДК и ЭДК |
- прокрашивается равномерно или неравномерно - элайзинг-эффект (при адекватной настройке шкалы) - дезорганизация потока |
Характеристика спектра кровотока |
- спектральное окно (чистое или заполненное) - спектральное окаймление (чёткое, размытое) - увеличение спектрального расширения - наличие реверсивного потока |
Количественная характеристика кровотока |
- значения Vs, Vd, RI и соответствие возрастным нормам - асимметрия кровотока (по Vs в %) - локальное увеличение Vs (с уточнением % стеноза и гемодинамической значимости извитости артерий) |
Суммарный стеноз (по формуле Спенсера) |
S∑ = ∑A/3 + ∑B/6 (S∑ - суммарный стеноз, ∑A - сумма стенозов сонных артерий в %, ∑B- сумма стенозов позвоночных артерий в % |
Обсуждение. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) включает в себя исследование брахиоцефального ствола, подключичной, общей и наружной сонных артерий, экстракраниальных отделов внутренней сонной и позвоночной артерий. Используемые режимы: двухмерное сканирование (В-режим), цветное допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) кровотока, импульсно-волновой допплеровский режим с анализом качественных и количественных параметров кровотока в исследуемой артерии.
Оцениваемые параметры:
Существует целый ряд классификаций атеросклеротических бляшек по их ультразвуковым признакам. Для сосудистых хирургов наиболее важной является информация о морфологии и осложнённости бляшки, эмболоопасности атеромы. В то же время, УЗ диагностика не даёт 100% морфологичности в описании бляшек, поэтому пока рано полностью уходить от ультразвуковой терминологии в описании АСБ.
В.П. Куликов и соавт. предлагают следующую ультразвуковую классификацию АСБ, объединяющую их УЗ характеристики и данные о клинической значимости:
1. Стабильная (гомогенная, гиперэхогенная) бляшка. Характерен ровный контур, а иногда и чётко лоцируемая покрышка бляшки. Морфологически соответствует фиброзной бляшке.
2. Нестабильная (гомогенная, гипоэхогенная) бляшка. Такая АСБ лабильна, соответствует морфологическим проявлениям прогрессирования атероматоза, с высокой вероятностью приводит к осложнению бляшки изъязвлением и кровоизлиянием, ассоциируется с высоким риском эмболоопасности.
3. Осложнённая (гетерогенная, преимущественно гипер- и гипоэхогенная) бляшка. Может иметь УЗ-признаки изъязвления (неравномерность контура с наличием на поверхности бляшки различных углублений с подрытыми краями) и кровоизлияния (наличие эхонегативного пространства (полости) в бляшке с акустическим сопротивлением, идентичным кровотоку в просвете артерии).
Если в бляшках встречаются небольшие включения кальция, позволяющие описать её эхоструктуру, то характеристика такой гетерогенной бляшки м.б. дополнена указанием на кальцификацию, например: «осложнённая (гетерогенная, преимущественно гиперэхогенная) бляшка с изъязвлением и кальцификацией».
4. Кальцинированная бляшка – это бляшка с УЗ-признаками отложения солей кальция, дающих такую акустическую тень, что характеристика эхоструктуры бляшки становится невозможна. Чтобы избежать гипердиагностики степени стеноза при кальцинированных АСБ в передней и боковой стенках артерии необходимо тщательное сканирование во всех возможных у данного пациента сечениях и анализ допплеровского спектра кровотока в зоне стеноза.
Вывод. Терапия L-аргинином (тивортином) существенно улучшала мозговой кровоток и проявления клинической симптоматики у больных с хронической ишемией головного мозга.
Запис на консультації та обстеження:
0939116911 (+ viber)
clinica.angioplus@gmail.com
Україна, 07400, Київська область,
Броварський район, місто Бровари,
вулиця Соборна, будинок 18, приміщення 5