Клиника сосудистой хирургии
Ангіо

(093) 911 6911

Системные васкулиты – проблемы ведения в реальной клинической практике

 

Якименко И.Л.

 

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ – ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ В РЕАЛЬНОЙ

КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

 

Государственное научное учреждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, Киев

 

Целью настоящей работы было обратить внимание широкого круга врачей, занимающихся клинической ангиологией, на системные васкулиты (СВ) - гетерогенную группу заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений [1]. Васкулиты могут быть первичными (идиопатическими ) и вторичными, которые развиваются на фоне других заболеваний : системных заболеваний соединительной ткани; инфекций - гепатитов В и С, инфекционного эндокардита, сепсиса, ВИЧ; паразитарных заболеваний; лекарственной болезни; злокачественных опухолей. СВ относятся к числу наиболее тяжелых форм хронической патологии человека. В ходу СВ могут развиваться почечная недостаточность, легочные кровотечения, инфаркт миокарда, инфаркты кожи, гангрены конечностей, неврологические нарушения. Прогноз 2 - летней выживаемости при отдельных видах и формах СВ при отсутствии лечения около 10%. Современные схемы лечения позволяют достигать ремиссии, а своевременность начала терапии - не допускать тяжелых поражений жизненно важных органов.  Но при этом лечение данного контингента больных по сути подбирается индивидуально для каждого пациента в процессе наблюдения, далеко не всегда хорошо переносится, а при высокой активности СВ  достаточно агрессивно, требует жесткого контроля и высокой квалификации врача. Данных доказательной медицины в таком понимании,  как при лечении ишемической болезни сердца или артериальной гипертензии,  в настоящее время для СВ нет в связи с очень большой вариабельностью поражений органов и систем в пределах одной нозологии, наличием многочисленных перекрестных синдромов, расплывчатости определений многих  представителей СВ и редкой встречаемостью отдельных первичных васкулитов, распространенность которых колеблется от 0,4 до 14 и более случаев на 100 000 населения, но имеет при этом тенденцию  к росту в последние годы [2].

Этиология большинства первичных СВ неизвестна. Рассматривается роль инфекционных агентов в их возникновении и развитии обострений,  роль гиперчувствительности к антибиотикам, антивирусным и противотуберкулезным препаратам, иногда васкулиты появляются после вакцинации, специфической десенсибилизации. Также доказана иммуногенетическая предрасположенность к некоторым СВ (гигантоклеточному артерииту, артерииту Такаясу, болезни Бехчета, облитерирующему тромбангииту). В патогенезе СВ имеют значение: активация клеточного иммунитета, синтез    провоспалительных цитокинов, аутоантител и молекул адгезии, образование иммунных комплексов, активация, повреждение и дисфункция эндотелия, активация и агрегация тромбоцитов, изменение реологических свойств крови, дисбаланс про- и противовоспалительных медиаторов, дефекты фибринолиза, микротромбообразование, ишемия и повреждение тканей.

В последние годы уделяется большое внимание АНЦА (гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой – 3 и миелопероксидазой) – как серологическому маркеру  и патогенетическому медиатору васкулитов мелких сосудов [3]. Найдена генетическая  предрасположенность к АНЦА-ассоциированным васкулитам.

Во все годы, прошедшие с открытия СВ, активно дискутируются вопросы классификации, которые периодически меняются при открытии новых видов СВ, делении одной нозологии  на несколько в процессе уточнения патогенеза. По классификации ВОЗ 10-го пересмотра 1995 г. СВ (узелковый полиартериит и родственные состояния, другие некротизирующие васкулопатии) причислены к системным поражениям соединительной ткани. В рабочих классификациях СВ относят к ревматическим заболеваниям, противопоставляя к вторичным (синдрому васкулита в клинике различных патологий). При этом объединяющим признаком СВ является преимущественное поражение определенного калибра сосудов. Положение анатомического признака в основу классификаций СВ, проявляющихся тяжелейшими поражениями сосудов, органов и систем, выраженными воспалительными и аутоиммунными реакциями, свидетельствует об отсутствии единой концепции этиологии  и патогенеза данной группы болезней.

Большую роль в достижении консенсуса по вопросам классификации, диагностическим критериям и методам лечения первичных васкулитов сыграла согласительная конференция по номенклатуре системных васкулитов, которая состоялась в 1992 г. в Chapel Hill (США). На ней эксперты из Европы и Америки обсудили гистопатологические и иммунологические особенности первичных васкулитов, сопоставив их с многообразием клинических проявлений. В развернутой форме классификация была рассмотрена и предложена к широкому практическому применению в 1994 г. Современная классификация СВ по-прежнему – анатомическая (Jennette J.C., 1997) – цит. по А.С. Свінціцький [3]:.

1.        Поражение крупных сосудов: 1) гигантоклеточный артериит; 2) артериит Такаясу.

2.        Поражение сосудов среднего калибра: 1) узелковый полиартериит; 2) болезнь Кавасаки.

3.        Поражение сосудов мелкого калибра с отложением иммунных комплексов:1) гиперсенситивный васкулит, 2)  васкулит Шенляйна-Геноха, 3) Болезнь Бехчета, 4)  ессенциальный криоглобулинемический васкулит; васкулиты при ревматических заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите).

4.        Поражение сосудов мелкого калибра без отложения иммунных комплексов - АНЦА-зависимые: 1) гранулематоз Вегенера, 2)  синдром Чарджа-Стросса, 3) микроскопический полиангиит.

Как показывает практика, далеко не всегда быстро ставится диагноз СВ. Даже при своевременном обращении больных за медицинской помощью от начала заболевания до постановки диагноза иногда проходит от нескольких недель до нескольких лет. Это связано как с незнанием данной патологии широким кругом врачей, так и с объективными трудностями при постановке диагноза при нетипичных проявлениях, а также постепенном присоединении характерных признаков, иногда растянутых во времени от нескольких месяцев до нескольких лет.

В связи с этим были разработаны признаки, которые позволяют предположить возможное наличие СВ и начать более детальное обследование пациента:

1) наличие симптомов системного воспалительного процесса;

2)  быстропрогрессирующее нарушение функций внутренних органов; 

3) общие признаки – лихорадка, слабость, утомляемость, похудение, артралгии и миалгии;  

4) повышение СОЭ, анемия, тромбоцитоз;  

5)острые неврологические нарушения (ОНМК, психозы, «повисшая стопа»);

6)признаки воспаления мелких сосудов – мочевой синдром, геморрагии, пурпура, которая пальпируется, одышка, кровохарканье.

Практически СВ нужно исключать у всех больных  с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения.

Диагноз СВ основывается на детальном клиническом обследовании, позволяющем уточнить характер поражения внутренних органов и исключить другие заболевания. По современным требованиям необходимо подтверждение диагноза СВ биопсией тканей и/или результатами инструментальных и лабораторных методов исследования. Обязательно определение клинико-лабораторной активности васкулита, фазы и характера течения заболевания, степени повреждения органов и систем, наличия у больного определенных классификационных критериев. При этом следует помнить, что классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (1990 г.) предназначены для эпидемиологических исследований, а не для диагностики васкулитов, особенно на ранних стадиях заболевания.

Для оценки активности СВ используют критерии, разработанные Е.В. Кауфман, 1995:

1.                       Кожные проявления: трофические язвы, геморрагические проявления (синяки, петехии), сетчатое ливедо, узловатая эритема и/или положительные данные кожно-мышечной биопсии, которые показывают продуктивный и/или деструктивный васкулит.

2.             Артрит: неэрозивный артрит с вовлечением не менее 2-х периферических суставов с наличием четких признаков суставного воспаления - припухлости, боли или выпота.

3.                       Тромбозы и/или тромбофлебиты: венозные или артериальные тромбозы периферических сосудов и/или тромбофлебиты.

4.                       Ишемический синдром конечностей: прогресирующее нарушение кровообращения в конечностях, которое проявляется мышечной слабостью и/или парестезиями, и/или перемежающеюся хромотой, или ишемический синдром с необратимыми трофическими изменениями.

5.                       Артериальная гипертензия: развитие артериальной гипертензии с уровнем диастолоческого АД более 90 мм рт. ст.

6.                       Полинейропатия: прогрессирующая полинейропатия, особенно двигательная, и/или множественные мононевриты.

7.                       Цереброваскулярный синдром:  постепенно прогрессирующие органические изменения в мозговой ткани вследствие хронической сосудистой недостаточности, не связанные с атеросклерозом и эссенциальной артериальной гипертензией, и/или психические расстройства (эпилептические приступы, психозы)

8.                       Нефропатия:  одно из следующих – протеинурия более 0,5 г/сутки, микро- или макрогематурия, цилиндрурия.

9.                       Легочные проявления: одно из следующих – астма (приступы удушья или сухие хрипы на выдохе) на момент обследования, пневмонит, плеврит и/или легочная гипертензия.

10.                   Кардиальные проявления: одно из следующих – коронарит, инфаркт миокарда, миокардит и/или эндокардит.

11.                   Абдоминальные проявления:  одно из следующих – кишечная колика, абдоминальная ишемия, которая проявляется диффузной болью в животе, которая усиливается после еды, и/или диарея.

12.                    Изменения лабораторных показателей: повышение СОЭ больше 15 мм/час и/или анемия (гемоглобин меньше 110 г/л), и/или лейкоцитоз более 9*109 мм/час, и/или повышение уровня сиаловой кислоты более 270 ед, и/или гипергаммаглобулинемия более 20отн.%.

13.                   Изменения специальных тестов: повышение уровня иммуноглобулинов и/или ЦИК, и/или титра антител к ДНК, кардиолипину,  и/или увеличение спонтанной генерации кислородных радикалов, повышение уровня простагландина Е1 и/или простагландина F2, и/или уменьшение уровня простациклина, и/или повышение уровня гистамина и/или серотонина, и/или БАЭЭ-естеразной активности крови – по данным стандартизированных тестов.

14.                   Нарушения реологии крови: сладж-феномен по данным бульбарной ангиоскопии и/или увеличение степени и скорости агрегации тромбоцитов и/или эритроцитов по агрегатограмме, и/или гиперкоагуляция по данным стандартизированных тестов.

15.                    Терапия ГКС и/или цитостатиками (ЦС): проведение терапии ГКС и/или ЦС, в том числе поддерживающими дозами.

Признаки считаются присутствующими (1 балл), если они вновь возникли или прогрессировали в течение последнего месяца, в остальных случаях признак признается отсутствующим (0 баллов). При общей сумме баллов больше 10,  за сумму принимется 10 баллов. При 0 баллов  – неактивный СВ и терапия не нужна; при 1 балле – «возможно» активный СВ – проводится симптоматическая терапия (дезагрегантные, вазотропные средства ); при 2 - 4 баллах – минимальная активность СВ – проводится «малая» патогенетическая терапия – ГКС и ЦС в поддерживающих дозах, аминохинолиновые препараты;  при 5 – 7 баллах – умеренная активность СВ – «большая» патогенетическая терапия – средние дозы ГКС и ЦС; при 8 – 10 баллах – выраженная активность – интенсивная терапия – высокие или мегадозы ГКС и ЦС, экстракорпоральные методы лечения [4].

Оценку активности, фазы и течения СВ, степени повреждения органов проводят также на основании индекса клинической активности васкулита (BVAS), адаптированного к больным гранулематозом Вегенера в 2001 г. (BVAS/WEG) и модифицированного в 2003 г. Выделяют несколько фаз заболевания: ремиссия – отсутствие признаков активности, ответ на терапию (частичная ремиссия), низкая активность (персистирующая активность), неактивная фаза (ремиссия, не требующая поддерживающей терапии), «большое» обострение и «малое» обострение. Кроме активности заболевания имеет существенное значение для определения тактики лечения и прогноза повреждение органов и тканей, которое необратимо. Его оценка определяется по индексу васкулитного повреждения. Этот индекс кумулятивен и никогда не уменьшается.  Следует отметить, что используемые индексы безусловно полезны для ведения больных СВ,   но оценка по ним не всегда соответствует реальной ситуации у конкретного больного и при разных нозологических формах СВ разные индексы имеют свои преимущества и недостатки.

Круг лабораторных и инструментальных обследований больных при подозрении на СВ, а также при ведении пациентов с СВ достаточно широк. Он зависит от диагностического поиска, а также вида васкулита, его стадии и характера поражения внутренних органов. В связи с этим хочется сказать, что все обследования должны быть обоснованы, нужно избегать лишних исследований и помнить, что к их результатам надо относиться очень осторожно. При постановке диагноза системного васкулита, как и системного заболевания соединительной ткани, нет ни одного признака (клинического, лабораторного, инструментального), при наличии которого можно сразу ставить диагноз, всегда это комплекс диагностических критериев в сочетании с конкретными клиническими проявлениями. Это, в сочетании с отсутствием жестких лечебных схем при назначении  ГКС и ЦС (в отличие, например, от схем химиотерапии при лечении злокачественных опухолей),  проведении пульс-терапии требует как можно более раннего направления к ревматологу.

При подозрении на СВ всегда следует исключить «пседоваскулитные» синдромы: вторичные васкулиты при инфекциях (в том числе – инфекционный эндокардит, гепатиты, ВИЧ-инфекцию), васкулопатии – антифосфолипидный синдром, синдром холестериновой эмболии, тяжелое атеросклеротическое поражение сосудов, токсичность лекарственных препаратов (эрготамин, кокаин, амфетамин), злокачественные новообразования.

В заключение следует отметить, что в настоящее время диагноз СВ не является приговором и своевременно назначенное адекватное лечение позволяет в подавляющем количестве случаев добиться стабильной длительной ремиссии при сохраненном качестве жизни. Проблемой остается то, что эти, действительно редкие заболевания, на фоне потока пациентов с другой патологией сосудов, в частности атеросклеротической, зачастую пропускаются на ранних стадиях.  Поэтому при подготовке данной статьи хотелось напомнить о наличии данной патологии. 

Литература.

1.             Насонов Е.Л.Васкулиты и васкулопатии/ Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина – Ярославль: «Верхняя Волга», 1999. – 613 с.

2.             Ревматология: национальное руководство/под ред. Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.

3.             Свінціцькій А.С.Ревматичні хвороби та синдроми. Довідник/ А.С. Свінціцькій,  О.Б. Яременко,  О.Г. Пузанова, Н.І. Хомченкова . К.: «Книга плюс», 2006. – 680 с.

4.              Кауфман, Е.В. Классификационные критерии и критерии активности системных васкулитов: автореф. дис. канд. мед. наук: Ярославль, 1995. -30 с.

Запис на консультації та обстеження:

0939116911 (+ viber)

clinica.angioplus@gmail.com

 

Україна, 07400, Київська область,
Броварський район, місто Бровари,
вулиця Соборна, будинок 18, приміщення 5

Консультації

© Судинний хірург - 2023 г.
 
    (093) 911 6911

Web-cтудия ArtReaktor.com
 
УЗИ сосудов, варикоз, сосудистый хирург — консультация специалиста.