(093) 911 6911
Кутовой В.И.
ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST У ПОЖИЛЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.
Державна наукова установа «Науково практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, м. Київ
Определяющим моментом в выборе тактики оказания неотложной помощи при ОКС c подъемом сегмента ST является возраст пациента. Современные протоколы и рекомендации ведущих кардиологических обществ, предусматривают медицинскую помощь в полном объеме для всех больных вне зависимости от пола и возраста. Но как показывает практика, современные методы реперфузионной терапии в группе пациентов в возрасте старше 75 лет используются редко, что снижает их выживаемость как в остром периоде, так и в отдаленном от осложнений. Системный тромболизис [11,13], как альтернативный метод реперфузии ишемизированного миокарда прямыми коронарными интервенциями - чрескожными коронарными вмешательствами (ТБКА со стентированием) и коронарными шунтированиями - всегда привлекал внимание специалистов простотой использования и относительной безопасностью. Сегодня неотложная тромболитическая терапия в практике нашего лечебного учреждения стала повседневной реальностью. В укладках БИТ-бригад "Скорой помощи" имеется препарат "метализе" (тенектеплаза) - рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена (плазминоген - белок плазмы крови, предшественник плазмина - естественного фибринолитика) (6). Это первый препарат своего класса, который может быть относительно безопасно использован на догоспитальном этапе у больных с ОКС. Большинство исследований проводившихся по догоспитальному тромболизису выполнены в группе пациентов до 75 лет. У больных ОКС с подъемом сегмента ST тромболизис (6) остается методом реперфузии, если первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) не может быть выполнено в течение 90 минут от первого медицинского контакта. Этот подход представляется особенно оправданным в современных условиях так как время транспортировки больного в стационар в условиях Киева достаточно велико (превышает 60 мин).
Цель: изучить возможность проведения ранней реперфузионной терапии ОКС у пожилых старше 75 лет на догоспитальном этапе в период от 30 до 360 минут с использованием тромболитических средств.
Материал и методы: Из 136 пациентов перенесших ОКС в 2011 году пациенты старше 75 лет составили 60 человек (44%). Женщин было 27 (45 %), мужчин 33 (55 %). Из них острых первичных ОКС с элевацией сегмента ST 29 (48.3%), повторных 9 (15.1 %). ОКС без элевации сегмента ST зарегистрирован у 22 чел. (36.6%). Наиболее частыми причинами возникновения ОКС у пожилых были перенесенные инфекционные или обострение хронических соматических заболеваний, приводящее к дестабилизации ИБС, отказ от медикаментозной терапии, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, нерегулярный прием гипотензивных препаратов, изменение чувствительности к ранее подходящим дозам лекарств с возникновением нарушеня гемодинамики, аритмии, и в конечном итоге дестабилизации ИБС. Диагноз ОКС с элевацией сегмента ST устанавливали на основании жалоб больного, при наличии клинической картины и изменений на ЭКГ. Достоверными ЭКГ критериями считали: наличие элевации ST-сегмента >0,1 мВ в более чем двух смежных грудных отведениях ЭКГ; элевации ST-сегмента >0,2 мВ в более чем двух смежных отведениях ЭКГ от конечностей, возникновение блокады левой ножки пучка Гиса. Основными факторами риска были избыточный вес, гиподинамия (из-за деформирующих заболеваний крупных суставов нижних конечностей), и некоригированная артериальная гипертензия, в основном систолическая. Проведено анализ оказания неотложной помощи при ОКС с элевацией сегмента ST у 38 пациентов в возрасте старше 75 лет на догоспитальном этапе. Оценивалась возможность проведения реперфузионной терапии в период от 30 до 360 минут от начала коронарного события. Средний возраст пациентов составил 79,5± 3,5 лет. Артериальная гипертензия выше 140/90 мм.рт.ст. наблюдалась у 99% пациентов, преимущественно систолическая. Основными противопоказаниями к ТЛТ были: у 2 (5.3 %) в анамнезе перенесенные ОНМК и у 6 (15,8 %) транзиторные ишемические события. Высокие цифры АД выше 180\100 определялись у 8 пациентов (21 %). Предшествующая развитию ОКС (старая) блокада левой ножки п.Гисса на ЭКГ зарегистрирована у 3 ( 7,8%) – старше 85 лет. К относительным противопоказаниям относили умеренную систолическую АГ (150-170 мм.рт.ст.), деменцию, постоянный прием антикоагулянтов на фоне имплантированного протеза клапанов, прием варфарина у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Типичный ангинозный синдром сопровождавшийся болью в груди наблюдался у 56,8% пациентов. У 43.2% (16) отмечались атипичные клинические проявления (одышка-8, церебральные нарушения -3, отсутствие боли в груди-5) что затрудняло раннюю постановку диагноза. Нетипичные проявления ОКС не позволили провести своевременную ТТЛ у 9 пациентов (23,6 %). Возможность выполнения ТЛТ в первые до 90 мин – 0 чел., 120 мин -0 чел, 180 мин 3 чел (7,9 %), до 360 мин – 7 чел (18,4 %). Ускорить начало ТЛТ не представлялось возможным из-за поздней обращаемости, особенно в группе лиц после 80 лет в случаях безболевых форм или атипичных клинических проявлений. В целом рекомендуют стремиться начать ТЛТ в пределах 90 мин после обращения за помощью (время “от звонка до иглы”) и 30 мин после госпитализации (время “от двери до иглы” (1). Мета-анализ (3,11,16) 8 рандомизированных исследований, включавших 6607 больных, выполненный в 1998 г., продемонстрировал достоверное снижение риска смерти в течение ближайшего месяца при догоспитальном введении тромболитика на 17±8% или с 10,7% до 9,1% (21 предотвращенный летальный исход на 1000 леченных; р=0,02) [3,8,11] С учетом противопоказаний ТЛТ выполнено у 10 пациетов (26,3 %). Выполнение перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА) у всех этих пациентов не представлялось возможным. ТЛТ проводилась только тем пациентам у которых риск гемморагических осложнений был минимальным, с относительно стабильной гемодинамикой на момент прибытия бригады СМП и абсолютно достоверными изменениями на ЭКГ (наличие элевации ST-сегмента >0,1 мВ в более чем двух смежных грудных отведениях ЭКГ; элевации ST-сегмента >0,2 мВ в более чем двух смежных отведениях ЭКГ от конечностей;, возникновение блокады левой ножки пучка Гиса остро в динамике на фоне ангинозного приступа). Использована тенектеплаза -тканевой активатор плазминогена в индивидуальных дозировках. Тенектеплаза – сериновая протеаза, идентичная природному эндогенному активатору плазминогена, синтезируемому эндотелием сосудов. Это мутантная форма альтеплазы, созданная с помощью генной инженерии за счет замены аминокислотных остатков в трех участках исходной молекулы. Это привело к увеличению времени полужизни в плазме крови (с примерно 4 до 20 мин), более выраженной фибрин-специфичности и появлению устойчивости к влиянию ингибитора активатора плазминогена 1 типа [7,8,13]. Препарат вводили однократно в/в болюсом в дозе подобранной по весу в первые 6 ч ОКС с элевацией ST (30-50 мг в зависимости от веса.) Часть пациентов в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (100-325 мг) [15,16] получали в/в инфузию низкомолекулярного гепарина (НМГ) фондапаринус (ингибитор активированного Х фактора) в дозе 2,5 мг (при риске кровотечений последний имеет наилучший профиль безопасности у пожилых), или эноксапарин (доза 0.75 мг/ кг у пациентов без тяжелой патологии почек, без первоначального болюсного введения во временном интервале от 15 мин до начала и не позже 30 мин. после ТЛТ), а после введения тромболитика назначали клопидогрель в дозе 75 мг без предшествующей нагрузочной дозы 300 мг. В последующем в условиях стационара продолжали введение НМГ течение 48-72 ч в дозе, подобранной по АЧТВ
Целесообразнсть добавления к ТЛТ антитромбиновых препаратов у пациентов пожилого возраста была показана в исследовании ASSENT-3 PLUS, а также у больных с патологей почек – в исследовании ExTRACT-TIMI 25. [7,8,15] Также эффективно включение в терапию антитромбоцитарных препаратов (клопидогреля и аспирина) при проведении ТЛТ. Пожилой возраст не является препятствием для их использования. Применение фондапаринукса в исследовании OASIS-6 показало эффективность этого ингибитора фактора Xa по сравнению со стандартной терапией при ОКС с подъемом сегмента ST. Так, снижение смертности в течение 30 дней или частоты ИМ наблюдали у пациентов, получающих ТЛТ. Наибольший эффект от применения фондапаринукса выявлен у пациентов в возрасте 62 лет и старше. В данном случае наблюдали сокращение абсолютного риска (АР) для первичной конечной точки (2,7 против 0,5%) наряду с более низкой частотой кровотечений[1]. Кроме того, применение низкомолекулярного гепарина имеет преимущества перед нефракционированным у пациентов пожилого возраста. Необходимо дальнейшее изучение риска развития кровотечений у пациентов старше 75 лет, поскольку он заметно отличается от осложнений, имеющихся у пациентов до 75 лет. Для повышения эффективности ТЛТ и для уменьшения повреждения миокарда от реперфузионного и ишемического повреждений, (без увеличения риска геморрагических осложнений), использовали модулятор метаболизма оксида азота биофлавоноид кверцетин (его внутривенную форму Корвитин. Ввводили внутривенно капельно в дозе 10 мг/кг течение 15-20 мин). Известно, что эффективность ТЛТ, в плане восстановления тканевого кровотока на фоне реканализации эпикардиальной артерии зависит от выраженности реперфузионного повреждения микроциркуляции (синдром невосстановленного кровотока) [16]. Его развитие в большой степени определяется снижением биодоступности оксида азота на фоне реперфузии поэтому использование кверцетина в данной ситуации, особенно при проведении догоспитальной ТЛТ у лиц старше 75 лет абсолютно оправдано. После проведенной догоспитальной ТЛТ больные госпитализированы в отделение острой коронарной патологии для продолжения консервативной терапии. Проведение «спасительного» ЧКВ выполнялось в центре коронарной интервенции в случае сохраняющегося подъема сегмента ST (более 50% от исходного через 90 минут после начала ТЛТ), сохраняющейся боли в груди или гемодинамической нестабильности. Основным геморрагическим осложнением из 10 случаев было развитие фатального инсульта у 1 (10%) в возрасте 82 года. Еще 1 пациентка умерла в стационаре от рецидивирующей фибрилляции желудочков через 3 суток с момента госпитализации. Остальные 8 случаев ТЛТ без существенных побочных эффектов. Полное абортирование развития инфаркта миокарда 1 случай (10 %). Уменьшение зоны некроза и осложнений острого периода в 7 случаях (70 %). Оценивая общую госпитальную летальнось из 136 пациентов с ОКС в стационаре в первые от суток до 5 (в среднем 2,3 дня) умерли 25 человек (18.3%). Из них лица после 75 лет 15 чел (60%) 13-ти из которых реперфузионная терапия не проводилась. В течение 30 дней после коронарного события в группе пациентов старше 75 лет получивших догоспитальную реперфузионную ТЛТ случаев смерти не отмечалось. Разрыв стенки ЛЖ не развился ни в одном случае у пациентов при применении ТЛТ в возрастной группе после 75 лет. По данным регистров с долгосрочным наблюдением уровень летальности значительно ниже у получающих ТЛТ пациентов пожилого возраста, чем у тех, которые не получали (отношение шансов 0,58 к 0,88), что подчеркивает ее эффективность в пожилом возрасте [3].
Выводы:
1.При отсутствии явных противопоказаний к ТЛТ угрожаемых гемморагическими осложнениями и при невозможности выполнения ПТКА в первые часы от начала коронарного событиия ТЛТ может быть использована как альтеративный метод неотложной помощи при ОКС на догоспитальном этапе в возрастной группе старше 75 лет без значительного риска и угрозы жизни пациента.
2. Тенектоплаза является безопасным тромболитиком для ТЛТ в возрастной группе старше 75 лет при ОКС на догоспитальном этапе.
3. При выборе метода реперфузионной терапии в старших возрастных группах необходимо тщательно определять опасность гемморагических и реперфузионных осложнений.
Литература
1. Малая Л.Т., Дыкун Я.В., Копица Н.П., Молодая В.И. Эффективность системной тромболитической терапии остро го инфаркта и критерии ее определения //Клин. медицина. - 1995. - №4. - С. 42-45.
2. Agati L., Voci P., Bilotta F. et al. Influence of residual perfusion within the infarct zone on the natural history of left ventricular dysfunction after myocardial infarction: a myocardial contrast echocardiographic study //J. Amer. Coli. Cardiology. -1994. - Vol. 24. - P. 336-342.
3. Anderson J.L, Karagounis L.A., Califf R.M. Metaanalysis of five reported studies on the relation of early coronary patency grades with mortality and outcomes after acute myocardial infarction //Amer. J. Cardiology. - 1996. - Vol. 78. - P. 1-8.
4. Apple F.S., Henry T.D., Berger C.R., Landt Y.A. Early monitoring of serum cardiac troponin Т for assessment of coronary reperfusion following thrombolytic therapy //Amer. J. din. Pathology. - 1996. - Vol. 105. - P. 6-10.
5. Apple F.S., Voss E., Lund L. et al. Cardiac troponin, CK-MB and myoglobin for the early detection of acute myocardial infarction and monitoring of reperfusion following thrombolytic therapy//Clin. Chim. Acta. - 1995. - Vol. 237, № 1-2. - P. 59-66.
6. Bar F.W., Volders P.G., Hoppener P. et al. Development of ST-segment elevation and Q- and R-wave changes in acute myocardial infarction and the influence of thrombolytic therapy //Amer. J. Cardiology. - 1996. - Vol. 77. - P. 337-343.
7. Bleich S.D., Adgey A.A.J., Pickering E. et al. An angiographic assessment of the efficacy and safety of front-loaded and bolus regimen ofactivase (alteplase, recombinant): the Double-Bolus Lytic Efficacy Trial (The double Trial) //Circulation. - 1995. -Vol. 92, (Suppl. I). - P. 1-415 (abstract).
8. Bode C., Smalling R.W., Berg G. et al. for the RAPID II Investigators. Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double bolus reteplase (recombinant plasminogen activator) and front loaded, accelerated alteplase (recombinant tissue plasminogen activator) in patients with acute myocardial infarction //Circulation. - 1996. - Vol. 94. - P. 891-898.
9. Braunwald E. Myocardial reperfusion limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction and improved survival. Should the paradigm be expanded? //Circulation. - 1989. -Vol. 79. - P. 441-444.
10. Braunwald E. The open-artery theory is alive and well -again //New Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1650-1652.
11. Califf R.M., George B.S., Kereiakes D.J. et al. JAMI 5: a randomized trial of combination of thrombolytic therapy and immediate cardiac catheterization //Circulation. - 1989. -Vol. 80. - P. 418-423.
12. Califf R.M., O'Neil W., Stack R.S. et al. Failure of simple clinical measurements to predict perfusion status after intravenous thromboiysis //Ann. Intern. Med. - 1988. - Vol. 108. -P. 568-572.
13. Chesebro J., Knatterud G., Roberts R. et al. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) trial, Phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase //Circulation. - 1987. - Vol. 76. - P. 142-154.
14. Christenson R.H., Ohman E.M., Topol E.J. et al. Creatine kinase MM and MB isoforms in patients receiving thrombolytic therapy and acute angiography. TAMI Study Group //Clin. Chem.1995. - Vol. 41, № 6. - P. 844-852.
15. Ito H., MaruyamaA., Iwakura K. et al. Clinical implication of the «no-reflow» phenomenon. A predictor of complication and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction //Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 223-228.
16. Ellis S.G., Ribeiro da Silva E., Heyndrickx G. et al. Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative management of patients with early failure of thrombolysis for acute anterior myocardial infarction //Circulation. - 1994. -Vol.90. - P. 2280-2284.
Запис на консультації та обстеження:
0939116911 (+ viber)
clinica.angioplus@gmail.com
Україна, 07400, Київська область,
Броварський район, місто Бровари,
вулиця Соборна, будинок 18, приміщення 5