Клиника сосудистой хирургии
Ангіо

(093) 911 6911

ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST У ПОЖИЛЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

 

Кутовой В.И.

 

ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST У ПОЖИЛЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

 

Державна наукова установа «Науково практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, м. Київ

 

Определяющим моментом в выборе тактики оказания неотложной помощи при ОКС c подъемом сегмента ST является возраст пациента. Современные протоколы и рекомендации ведущих кардиологических обществ, предусматривают медицинскую помощь в полном объеме для всех больных вне зависимости от пола и возраста. Но как показывает практика, современные методы реперфузионной терапии в группе пациентов в возрасте старше 75 лет используются редко, что снижает их выживаемость как в остром периоде, так и в отдаленном от осложнений. Системный тромболизис [11,13], как альтернативный метод реперфузии ишемизированного миокарда прямыми коронарными интервенциями - чрескожными коронарными вмешательствами (ТБКА со стентированием) и коронарными шунтированиями - всегда привлекал внимание специалистов простотой использования и относительной безопасностью. Сегодня неотложная тромболитическая терапия в практике нашего лечебного учреждения стала повседневной реальностью. В укладках БИТ-бригад "Скорой помощи" имеется препарат "метализе" (тенектеплаза) - рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена (плазминоген - белок плазмы крови, предшественник плазмина - естественного фибринолитика) (6). Это первый препарат своего класса, который может быть относительно безопасно использован на догоспитальном этапе у больных с ОКС. Большинство исследований проводившихся по догоспитальному тромболизису выполнены в группе пациентов до 75 лет. У больных ОКС с подъемом сегмента ST тромболизис (6) остается методом реперфузии, если первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) не может быть выполнено в течение 90 минут от первого медицинского контакта. Этот подход представляется особенно оправданным в современных условиях так как время транспортировки больного в стационар в условиях Киева достаточно велико (превышает  60 мин).

Цель: изучить возможность проведения ранней реперфузионной терапии ОКС у пожилых старше 75 лет на догоспитальном этапе в период от 30 до 360 минут с использованием тромболитических средств.

Материал и методы: Из 136 пациентов перенесших ОКС в 2011 году пациенты старше 75 лет составили 60 человек (44%). Женщин было 27 (45 %), мужчин 33 (55 %). Из них острых первичных ОКС с элевацией сегмента ST 29 (48.3%), повторных 9 (15.1 %). ОКС без элевации сегмента ST зарегистрирован у 22 чел. (36.6%). Наиболее частыми причинами возникновения ОКС у пожилых были  перенесенные инфекционные или обострение хронических соматических заболеваний, приводящее к дестабилизации ИБС, отказ от медикаментозной терапии, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, нерегулярный прием гипотензивных препаратов, изменение чувствительности к ранее подходящим дозам лекарств с возникновением нарушеня гемодинамики, аритмии, и в конечном итоге дестабилизации ИБС. Диагноз ОКС с элевацией сегмента ST устанавливали на основании жалоб больного, при наличии клинической картины и изменений на ЭКГ. Достоверными ЭКГ критериями считали: наличие элевации ST-сегмента >0,1 мВ в более чем двух смежных грудных отведениях ЭКГ; элевации ST-сегмента >0,2 мВ в более чем двух смежных отведениях ЭКГ от конечностей, возникновение блокады левой ножки пучка Гиса. Основными факторами риска были избыточный вес, гиподинамия (из-за деформирующих заболеваний крупных суставов нижних конечностей), и некоригированная артериальная гипертензия, в основном систолическая. Проведено анализ оказания неотложной помощи при ОКС с элевацией сегмента ST у 38 пациентов в возрасте старше 75 лет на догоспитальном этапе. Оценивалась возможность проведения реперфузионной терапии в период от 30 до 360 минут от начала коронарного события. Средний возраст пациентов составил 79,5± 3,5 лет. Артериальная гипертензия выше 140/90 мм.рт.ст. наблюдалась у 99% пациентов, преимущественно систолическая. Основными противопоказаниями к ТЛТ были: у 2 (5.3 %) в анамнезе перенесенные ОНМК и у 6 (15,8 %) транзиторные ишемические события. Высокие цифры АД  выше 180\100 определялись у 8 пациентов (21 %). Предшествующая развитию ОКС (старая) блокада левой ножки п.Гисса на ЭКГ зарегистрирована у  3 ( 7,8%) – старше 85 лет. К относительным противопоказаниям относили умеренную систолическую АГ (150-170 мм.рт.ст.), деменцию, постоянный прием антикоагулянтов на фоне имплантированного протеза клапанов, прием варфарина у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Типичный ангинозный синдром сопровождавшийся болью в груди наблюдался у 56,8% пациентов. У 43.2% (16) отмечались атипичные клинические проявления (одышка-8, церебральные нарушения -3, отсутствие боли в груди-5) что затрудняло раннюю постановку диагноза. Нетипичные проявления ОКС не позволили провести своевременную ТТЛ у 9 пациентов (23,6 %). Возможность выполнения ТЛТ в первые  до 90 мин – 0 чел., 120 мин -0 чел, 180 мин 3 чел (7,9 %), до 360 мин – 7 чел (18,4 %). Ускорить начало ТЛТ не представлялось возможным из-за поздней обращаемости, особенно в группе лиц после 80 лет в случаях безболевых форм или атипичных клинических проявлений. В целом рекомендуют стремиться начать ТЛТ в пределах 90 мин после обращения за помощью (время “от звонка до иглы”) и 30 мин после госпитализации (время “от двери до иглы” (1). Мета-анализ (3,11,16) 8 рандомизированных исследований, включавших 6607 больных, выполненный в 1998 г., продемонстрировал достоверное снижение риска смерти в течение ближайшего месяца при догоспитальном введении тромболитика на 17±8% или с 10,7% до 9,1% (21 предотвращенный летальный исход на 1000 леченных; р=0,02) [3,8,11] С учетом противопоказаний ТЛТ выполнено у 10 пациетов (26,3 %). Выполнение перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА) у всех этих пациентов не представлялось возможным. ТЛТ проводилась только тем пациентам у которых риск гемморагических осложнений был минимальным, с относительно стабильной гемодинамикой на момент прибытия бригады СМП и абсолютно достоверными изменениями на ЭКГ (наличие элевации ST-сегмента >0,1 мВ в более чем двух смежных грудных отведениях ЭКГ; элевации ST-сегмента >0,2 мВ в более чем двух смежных отведениях ЭКГ от конечностей;, возникновение блокады левой ножки пучка Гиса остро в динамике на фоне ангинозного приступа). Использована тенектеплаза -тканевой активатор плазминогена в индивидуальных дозировках. Тенектеплаза – сериновая протеаза, идентичная природному эндогенному активатору плазминогена, синтезируемому эндотелием сосудов. Это мутантная форма альтеплазы, созданная с помощью генной инженерии за счет замены аминокислотных остатков в трех участках исходной молекулы. Это привело к увеличению времени полужизни в плазме крови (с примерно 4 до 20 мин), более выраженной фибрин-специфичности и появлению устойчивости к влиянию ингибитора активатора плазминогена 1 типа [7,8,13]. Препарат вводили однократно в/в болюсом  в дозе подобранной по весу в первые 6 ч ОКС с элевацией ST (30-50 мг в зависимости от веса.) Часть пациентов в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (100-325 мг) [15,16] получали в/в инфузию низкомолекулярного гепарина (НМГ) фондапаринус (ингибитор активированного Х фактора) в дозе 2,5 мг (при риске кровотечений последний имеет наилучший профиль безопасности у пожилых), или  эноксапарин (доза 0.75 мг/ кг у пациентов без тяжелой патологии почек, без первоначального болюсного введения во временном интервале от 15 мин до начала и не позже 30 мин. после ТЛТ), а после введения тромболитика назначали клопидогрель в дозе 75 мг без предшествующей нагрузочной дозы 300 мг. В последующем в условиях стационара продолжали введение НМГ  течение 48-72 ч в дозе, подобранной по АЧТВ

Целесообразнсть добавления к ТЛТ антитромбиновых препаратов у пациентов пожилого возраста была показана в исследовании ASSENT-3 PLUS, а также у больных с патологей почек – в исследовании ExTRACT-TIMI 25. [7,8,15] Также эффективно включение в терапию антитромбоцитарных препаратов (клопидогреля и аспирина) при проведении ТЛТ. Пожилой возраст не является препятствием для их использования. Применение фондапаринукса в исследовании OASIS-6 показало эффективность этого  ингибитора фактора Xa по сравнению со стандартной терапией при ОКС с подъемом сегмента ST. Так, снижение смертности в течение 30 дней или частоты ИМ наблюдали у пациентов, получающих ТЛТ. Наибольший эффект от применения фондапаринукса выявлен у пациентов в возрасте 62 лет и старше. В данном случае наблюдали сокращение абсолютного риска (АР) для первичной конечной точки (2,7 против 0,5%) наряду с более низкой частотой кровотечений[1]. Кроме того, применение низкомолекулярного гепарина имеет преимущества перед нефракционированным у пациентов пожилого возраста. Необходимо дальнейшее изучение риска развития кровотечений у пациентов старше 75 лет, поскольку он заметно отличается от осложнений, имеющихся у пациентов до 75 лет. Для повышения эффективности ТЛТ и для уменьшения повреждения миокарда от реперфузионного и ишемического повреждений, (без увеличения риска геморрагических осложнений), использовали модулятор метаболизма оксида азота биофлавоноид кверцетин (его внутривенную форму Корвитин. Ввводили внутривенно капельно в дозе 10 мг/кг течение 15-20 мин). Известно, что эффективность ТЛТ, в плане восстановления тканевого кровотока на фоне реканализации эпикардиальной артерии зависит от выраженности реперфузионного повреждения микроциркуляции (синдром невосстановленного кровотока) [16]. Его развитие в большой степени определяется снижением биодоступности оксида азота на фоне реперфузии поэтому использование кверцетина в данной ситуации, особенно при проведении догоспитальной ТЛТ у лиц старше 75 лет абсолютно оправдано. После проведенной догоспитальной ТЛТ больные госпитализированы в отделение острой коронарной патологии для продолжения консервативной терапии. Проведение «спасительного» ЧКВ выполнялось в центре коронарной интервенции в случае сохраняющегося подъема сегмента ST (более 50% от исходного через 90 минут после начала ТЛТ), сохраняющейся боли в груди или гемодинамической нестабильности. Основным геморрагическим осложнением из 10 случаев было развитие фатального инсульта у 1 (10%) в возрасте 82 года. Еще 1 пациентка умерла в стационаре от рецидивирующей фибрилляции желудочков через 3 суток с момента госпитализации. Остальные 8 случаев ТЛТ без существенных побочных эффектов. Полное абортирование развития инфаркта миокарда 1 случай (10 %). Уменьшение зоны некроза и осложнений острого периода в 7 случаях (70 %). Оценивая общую госпитальную летальнось из 136 пациентов с ОКС в стационаре в первые от суток до 5 (в среднем 2,3 дня) умерли 25 человек (18.3%). Из них лица после 75 лет 15 чел (60%) 13-ти из которых реперфузионная терапия не проводилась. В течение 30 дней после коронарного события в группе пациентов старше 75 лет получивших догоспитальную реперфузионную ТЛТ случаев смерти не отмечалось. Разрыв стенки ЛЖ не развился ни в одном случае у пациентов при применении ТЛТ в возрастной группе после 75 лет. По данным регистров с долгосрочным наблюдением уровень летальности значительно ниже у получающих ТЛТ пациентов пожилого возраста, чем у тех, которые не получали (отношение шансов 0,58 к 0,88), что подчеркивает ее эффективность в пожилом возрасте [3].

Выводы:

1.При отсутствии явных противопоказаний к ТЛТ угрожаемых гемморагическими осложнениями и при невозможности выполнения ПТКА в первые часы от начала коронарного событиия ТЛТ может быть использована как альтеративный метод неотложной помощи при ОКС на догоспитальном этапе в возрастной группе старше 75 лет без значительного риска и угрозы жизни пациента.

2. Тенектоплаза является  безопасным тромболитиком для ТЛТ в возрастной группе старше 75 лет при ОКС на догоспитальном этапе.

3. При выборе метода реперфузионной терапии в старших возрастных группах необходимо  тщательно определять опасность гемморагических и реперфузионных осложнений.

Литература

1.            Малая Л.Т., Дыкун Я.В., Копица Н.П., Молодая В.И. Эффективность системной тромболитической терапии остро го инфаркта и критерии ее определения //Клин. медицина. - 1995. - №4. - С. 42-45.

2.            Agati L., Voci P., Bilotta F. et al. Influence of residual perfusion within the infarct zone on the natural history of left ventricular dysfunction after myocardial infarction: a myocardial contrast echocardiographic study //J. Amer. Coli. Cardiology. -1994. - Vol. 24. - P. 336-342.

3.            Anderson J.L, Karagounis L.A., Califf R.M. Metaanalysis of five reported studies on the relation of early coronary patency grades with mortality and outcomes after acute myocardial infarction //Amer. J. Cardiology. - 1996. - Vol. 78. - P. 1-8.

4.            Apple F.S., Henry T.D., Berger C.R., Landt Y.A. Early monitoring of serum cardiac troponin Т for assessment of coronary reperfusion following thrombolytic therapy //Amer. J. din. Pathology. - 1996. - Vol. 105. - P. 6-10.

5.            Apple F.S., Voss E., Lund L. et al. Cardiac troponin, CK-MB and myoglobin for the early detection of acute myocardial infarction and monitoring of reperfusion following thrombolytic therapy//Clin. Chim. Acta. - 1995. - Vol. 237, № 1-2. - P. 59-66.

6.            Bar F.W., Volders P.G., Hoppener P. et al. Development of ST-segment elevation and Q- and R-wave changes in acute myocardial infarction and the influence of thrombolytic therapy //Amer. J. Cardiology. - 1996. - Vol. 77. - P. 337-343.

7.            Bleich S.D., Adgey A.A.J., Pickering E. et al. An angiographic assessment of the efficacy and safety of front-loaded and bolus regimen ofactivase (alteplase, recombinant): the Double-Bolus Lytic Efficacy Trial (The double Trial) //Circulation. - 1995. -Vol. 92, (Suppl. I). - P. 1-415 (abstract).

8.            Bode C., Smalling R.W., Berg G. et al. for the RAPID II Inves­tigators. Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double bolus reteplase (recombinant plasminogen activator) and front loaded, accelerated alteplase (recombinant tissue plasminogen activator) in patients with acute myocardial infarction //Circulation. - 1996. - Vol. 94. - P. 891-898.

9.            Braunwald E. Myocardial reperfusion limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction and improved survival. Should the paradigm be expanded? //Circulation. - 1989. -Vol. 79. - P. 441-444.

10.        Braunwald E. The open-artery theory is alive and well -again //New Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1650-1652.

11.        Califf R.M., George B.S., Kereiakes D.J. et al. JAMI 5: a randomized trial of combination of thrombolytic therapy and immediate cardiac catheterization //Circulation. - 1989. -Vol. 80. - P. 418-423.

12.        Califf R.M., O'Neil W., Stack R.S. et al. Failure of simple clinical measurements to predict perfusion status after intra­venous thromboiysis //Ann. Intern. Med. - 1988. - Vol. 108. -P. 568-572.

13.        Chesebro J., Knatterud G., Roberts R. et al. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) trial, Phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase //Circulation. - 1987. - Vol. 76. - P. 142-154.

14.        Christenson R.H., Ohman E.M., Topol E.J. et al. Creatine kinase MM and MB isoforms in patients receiving thrombolytic therapy and acute angiography. TAMI Study Group //Clin. Chem.1995. - Vol. 41, № 6. - P. 844-852.

15.        Ito H., MaruyamaA., Iwakura K. et al. Clinical implication of the «no-reflow» phenomenon. A predictor of complication and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction //Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 223-228.

16.        Ellis S.G., Ribeiro da Silva E., Heyndrickx G. et al. Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative management of patients with early failure of thrombolysis for acute anterior myocardial infarction //Circulation. - 1994. -Vol.90. - P. 2280-2284.

Запис на консультації та обстеження:

0939116911 (+ viber)

clinica.angioplus@gmail.com

 

Україна, 07400, Київська область,
Броварський район, місто Бровари,
вулиця Соборна, будинок 18, приміщення 5

Консультації

© Судинний хірург - 2023 г.
 
    (093) 911 6911

Web-cтудия ArtReaktor.com
 
УЗИ сосудов, варикоз, сосудистый хирург — консультация специалиста.